Generalidades

Proceso de una Terapéutica razonada.

La Guía de la Buena Prescripción (GBP) propuesta por la OMS presenta de manera sistemática las bases para la toma de decisiones en el proceso de selección de la mejor estrategia terapéutica posible. La GBP tiene como objetivo que el personal médico decida de acuerdo a criterios razonados y sea por lo tanto menos vulnerable a influencias que pueden derivar en una prescripción irracional, tales como la promoción farmacéutica, malos ejemplos de algunos colegas, etc.

  1. Pasos de una terapéutica razonada

    A continuación, se presenta un resumen de los pasos del proceso de la terapéutica razonada:

    1. Definir el problema de la persona.
    2. Detectar el problema por el que consulta la persona, usualmente a través de la anamnesis, el examen físico y métodos de laboratorio auxiliares. Estar alerta debido a que los síntomas referidos pueden esconder el verdadero problema ej., adolescente que se queja de dolores inespecíficos en el vientre, pero su preocupación es la amenorrea o mujer que refiere una cefalea que enmascara un problema de violencia intrafamiliar.

    3. Definir el objetivo terapéutico.
    4. Se debe establecer claramente que es lo que se pretende lograr con el tratamiento (el objetivo terapéutico), ej. el objetivo terapéutico del tratamiento antibiótico en caso de amigdalitis estreptocócica en un niño de 7 años es evitar las complicaciones de la fiebre reumática. Algunas veces se pueden plantear varios objetivos terapéuticos para un solo paciente.

    5. Seleccionar el tratamiento.
    6. Se trata de establecer y acordar las medidas no farmacológicas y farmacológicas, en conjunto con el paciente. Es importante tener en cuenta que los pacientes no siempre necesitan un medicamento para el manejo de su problema de salud. Muy a menudo, los problemas de salud pueden ser resueltos con un cambio en los hábitos de vida o la dieta, fisioterapia o ejercicio, apoyo psicológico adecuado y otros tratamientos no farmacológicos, los cuales tienen la misma o a veces más importancia que un medicamento, por tanto, estas instrucciones deben ser escritas y supervisa- das de igual manera (acordar lo que se espera lograr en términos de mejoría del paciente y en cuanto tiempo) ej. dieta y ejercicio para la HTA o la diabetes. El conocimiento de la fisiopatología del problema de salud y la farmacodinamia del medicamento seleccionado son dos pilares fundamentales de la terapéutica razonada. Por lo tanto, cuando se acuerda que un tratamiento farmacológico es necesario, conviene saber datos de su eficacia, nivel de toxicidad (seguridad), conveniencia para ese paciente en particular y el costo del tratamiento, ver tabla a continuación.

      Criterios para seleccionar el medicamento más apropiado
      Eficacia Capacidad de un medicamento para modificar el pronóstico o el curso de una enfermedad o síntoma (o para lograr el objetivo terapéutico). Generalmente la eficacia de un medicamento se demuestra a través de ensayos clínicos controlados
      Seguridad Posibilidad de producir efectos adversos. Estos pueden ser importantes por su frecuencia (ej. sabor metálico con metronidazol) o por su gravedad (ej. shock anafiláctico con metamizol).
      Conveniencia Se refiere a las características generales del medicamento que pueden influir en la adherencia, en particular su comodidad de administración (vía de administración, duración, número de dosis por día etc.); así como a las características de cada persona (enfermedades asociadas, edad, embarazo, alimentos, uso de otros medicamentos, etc.) que pueden influir en la selección y uso del medicamento.
      Costo Se refiere al costo total del tratamiento, ej. el tratamiento con penicilina procaínica incluye el costo del medicamento per se, jeringa, algodón, alcohol y remuneración de la persona que inyecta.

    7. Elaborar la receta.
    8. La información contenida en la receta es importante no sólo para la adherencia por parte del paciente sino también para el monitoreo de la prescripción. Es muy importante que la letra sea legible. Según la normativa de El Salvador, los medicamentos deben ser prescritos utilizando su Denominación Común Internacional (nombre genérico) y una receta por cada medicamento prescrito.

    9. Informar a la persona
    10. Decidir qué información esencial debemos dar a la persona sobre su tratamiento. Incluir en particular, como tomar el medicamento, precauciones, reacciones adversas (si estas son comunes y pueden afectar la adherencia) y qué hacer ante cualquier eventualidad.

    11. Supervisar el tratamiento
    12. Definir en qué momento se supervisará el efecto del tratamiento y analizar cuando es posible suspenderlo (en caso que sea posible), ej. si tratamos un niño por neumonía debemos supervisarlo a los dos o tres días. Se conoce mucho mejor la duración de los tratamientos en enfermedades infecciosas, no así en las crónicas. Nota: la aplicación de los pasos de la terapéutica razonada requiere de conocimientos a adquirir previamente antes de brindar atención a los pacientes, en particular se debería tener definidos de antemano para los problemas de salud más frecuentes, tanto las medidas no farmacológicas, los fármacos de elección estándar, así como las principales orientaciones para el paciente. Estos conocimientos evolucionan con el tiempo y el prescriptor tiene la responsabilidad de mantenerlos actualizados. Al momento de la atención, el prescriptor debe confirmar si las medidas no farmacológicas y fármacos de elección son apropiados para el paciente en particular, y poner en práctica sus habilidades de comunicación para transmitir la información esencial que el paciente requiere para implementar adecuadamente su tratamiento.

  2. Deprescripción
  3. Muchos pacientes toman de manera crónica medicamentos que no siempre son necesarios, que pueden ocasionar reacciones adversas, interacciones con otros fármacos, o que suponen un gasto innecesario. Omitir uno o varios de estos medicamentos puede resultar de gran beneficio para el paciente, siendo por tanto la deprescripción una opción a considerar sistemáticamente como parte de una terapéutica razonada. Ejemplo de preguntas que se pueden hacer: realmente el riesgo CV de esta persona justifica tomar una estatina o aspirina, ¿Este paciente debería tomar alopurinol si no ha presentado síntomas de gota? ¿Este antiepiléptico se justifica si el paciente ya no tiene crisis desde hace dos años?